Epidural Aralık Nasıl Bulunur?

Epidural aralığı doğru bulmak neden önemlidir?

Epidural aralığı bulmadaki güçlük ve hatalar şu sonuçlarla ilişkilidir: aralığın bulunamaması, kateterin damar içine ya da subaraknoid aralığa yerleşmesi, dura delinmesi ve başarısız blok.

Yöntemleri karşılaştıran çalışmalar da en çok bu sonuçları ölçer (Carvalho 2017; Fyneface-Ogan 2008).

Orta hattan ilerleyen Tuohy iğnesi cilt ve cilt altından, supraspinöz ve interspinöz bağdan geçer; ucu ligamentum flavuma oturtulur. Epidural aralık ligamentum flavumun hemen ardındadır, onun ardında dura bulunur.

Epidural asılı damla tekniği nedir, nasıl uygulanır?

Asılı damla (hanging drop) tekniğinde iğnenin göbeğine konan damla, uç epidural aralığa girdiği anda iğnenin içine çekilir; hekim aralığa girdiğini bu işaretten anlar.

Tekniği Arjantinli hekim Alberto Gutiérrez 1933'te tanımladı; yöntem Gutiérrez işareti adıyla da anılır (Todorov 2014; Waurick 2015). Direnç kaybı tekniğini aynı yıllarda İtalyan hekim Dogliotti geliştirdi (Waurick 2015). Bugün kullanılan iki klasik yöntem bunlardır.

1. Tuohy iğnesi cilt, cilt altı, supraspinöz ve interspinöz bağdan geçirilir; ucu ligamentum flavuma oturtulur.
2. Stile çekilir. İğnenin göbeğine (hub) bir damla serum fizyolojik konur; damla göbekte asılı durur.
3. Hekim iğneyi iki eliyle, yavaşça ilerletir. Gözü damladadır.
4. Uç epidural aralığa girdiği anda damla iğnenin içine çekilir. Bu, aralığa girildiğinin işaretidir.

Neden çalışır?

Yöntem, uç epidural aralığa girince iğne ucundaki basıncın atmosfer basıncının altına (negatif) düşmesine dayanır. Bu negatif basıncın bir kısmı aralığın kendisinden, bir kısmı iğnenin dokulara etkisinden gelir (Todorov 2014).

Tekniğin artıları olarak şunlar sayılır: son nokta gözle görülür, iki el iğnede kalır, ek malzeme gerekmez.

Asılı damla tekniği her hastada işe yarar mı?

Her hastada işe yaramaz: negatif basınç her bölgede ve her pozisyonda bulunmaz. Ölçümler tekniği en çok oturur pozisyondaki torasik epiduralde destekler (Todorov 2014).

• Torasik bölge. T5-T6 düzeyinde yapılan bir çalışmada 28 hastanın 14'ü oturur, 14'ü yan yatar pozisyonda ölçüldü. Oturanlarda basınçların hepsi negatifti (ortanca -5 mmHg), yan yatanlarda ortanca +5 mmHg idi (Gil 2008). Bu bulgu, torasik asılı damlanın oturur pozisyonda yapılmasını destekler.
• Servikal bölge. Yüzüstü pozisyonda basınçların hepsi pozitifti; oturur pozisyonda da basınç düzenli olarak negatif çıkmadı. Araştırmacılar tekniği servikal bölge için uygun bulmadı (Moon 2010).
• Lomber bölge. İğne sabitken negatif basınç ölçülmedi. Giriş anında görülen negatif basınç, iğnenin ligamentum flavumu geçmesine ve durayı itmesine bağlı bir etki olarak açıklanır (Fukushige 1995; Todorov 2014).
• Gebelik. Doğum epidurallerinin çoğu lomber düzeyde yapılır ve doğum ilerledikçe epidural basınç artar. Derlemeye göre lomber bölgede asılı damlanın direnç kaybına bir üstünlük sağlaması beklenmez (Todorov 2014).

Ne kadar kullanılıyor?

Bir derleme, son 10 yılda yayımlanan servikal ve torasik epidural kontrollü çalışmalarını inceledi. Tekniği belirlenebilen çalışmaların %28,8'i asılı damla kullanmıştı (tek başına ya da LOR ile birlikte). Olası yanlılık hesaba katılınca oran %11,7'ye kadar inebiliyor (Todorov 2014). İspanya'da 617 anestezistin yanıt verdiği bir ankette asistanlıkta asılı damla öğrenenlerin oranı %2,4 idi (Figueredo 2005).

Türevleri

• Damlayan serum (running drip). İğneye serum seti bağlanır; epidural aralığa girilince serum akmaya başlar. Yöntem köpeklerde asılı damlayla karşılaştırılarak da çalışıldı (Martinez-Taboada 2017).
• Musluklu modifiye asılı damla. İğne göbeğine üç yollu musluk takılarak yapılır (Oleas Vivar 2013).

Epidural direnç kaybı (LOR) tekniği nasıl yapılır?

Epidural iğneye takılan enjektörün pistonuna sürekli ya da aralıklı basılır; uç epidural aralığa girince direnç kaybolur ve piston boşalır.

Bugün en yaygın yöntem direnç kaybıdır (loss of resistance, LOR) (Todorov 2014; Kartal 2017). Enjektöre ne konduğuna göre üç biçimi vardır:

• Serumla. İngiltere'de obstetrik anestezistlerle yapılan bir ankette yalnız serum kullananların oranı %52,7 idi (Howell 1998).
• Havayla. Aynı ilke, enjektörde hava. İspanya'daki ankette havayla LOR kullananların oranı %59,2 idi (Figueredo 2005).
• Serum ve hava kabarcığı. Serumun içinde küçük bir hava kabarcığı bulunur; kabarcığın sıkışması direnci gösterir. İspanya'daki ankette bu biçimi kullananların oranı %6 idi (Figueredo 2005).

Hava ile serum arasında fark var mı?

Cochrane derlemesi hava ile serum arasında başarı ve komplikasyon farkı bulmadı; kanıt düzeyi düşüktür. Sonuçların çoğu gebe hastalardan elde edildi (Antibas 2014).

Son noktayı gözle ya da ekranda gösteren yöntemler nelerdir?

Balonlu göstergeler, yaylı LOR enjektörleri ve bilgisayarlı basınç ölçüm sistemleri, elle hissedilen direnç kaybını gözle ya da ekranda da görünür kılar.

• Balonlu gösterge. Balon şişirilip iğneye takılır; uç epidural aralığa girince balon söner.
• Yaylı LOR enjektörü. Yay pistona sürekli basınç uygular; uç aralığa girince piston kendiliğinden ilerler.
• Bilgisayarlı basınç ölçüm sistemi. Bilgisayarlı pompa iğne ucundaki basıncı ekranda ve sesle gösterir. Zor vakada, eğitimde ve ağrı kliniğinde kullanılır (Capogna 2018; Carassiti 2022).

1. 01Tuohy iğnesi cilt, cilt altı, supraspinöz ve interspinöz bağdan geçirilir; ucu ligamentum flavuma oturtulur.

2. 02Balonlu gösterge iğneye takılıdır; balon şişkindir.

3. 03Hekim iğneyi yavaşça ilerletir.

4. 04Uç epidural aralığa girince direnç kaybolur ve balon söner.

Kanıt ne diyor?

Sekiz randomize kontrollü çalışmayı (1.583 hasta) birleştiren bir meta-analiz, daha az kullanılan yöntemleri havayla LOR ile karşılaştırdı. Bu grupta balonlu göstergeler, lidokainle yapılan LOR ve akustik cihaz birlikte değerlendirildi. Grup bütün olarak üç sonucu azalttı; kanıt kalitesi orta (Carvalho 2017):

• aralığı bulamama: RR 0,29 (çalışmalar arası heterojenlik yüksek)
• kazara damar içi ya da subaraknoid kateter: RR 0,35
• bloke olmayan segment: RR 0,37

Bu sonuçlar farklı yöntemlerin birlikte analizinden gelir. Makalenin özeti balonlu göstergeler için ayrı bir sonuç vermez; sınıftaki ürünler de tek tek çalışılmamıştır.

Randomize bir çalışmada lomber epidural uygulanan 80 cerrahi hastası incelendi. Aralığı bulmak için geçen süre balonlu göstergeyle ortanca 28 sn, LOR ya da asılı damla uygulanan kontrol grubunda 90 sn idi. Gösterge grubunda iğneyi kontrol etmek de daha kolaydı (Sawada 2012).

Doğum epiduralinde epidural balonu havayla LOR ile karşılaştıran randomize bir çalışmada (n=50) ilk denemede başarı balon grubunda 22, havayla LOR grubunda 14 kadında sağlandı. Süre balonda daha kısaydı; kazara dura delinmesi ve başarısız blok havayla LOR grubunda daha fazlaydı (Fyneface-Ogan 2008).

Türkiye'de 240 sezaryen hastasında yapılan randomize bir çalışma balonlu göstergeyi, yaylı LOR enjektörünü ve serumla klasik LOR enjektörünü karşılaştırdı. Balonlu gösterge aralığa yaylı enjektörden biraz daha hızlı ulaştı; yazarlar bu farkı klinik olarak önemsiz buldu. Balonlu göstergede tereddüt öbür iki gruptan daha sıktı; LOR ile teyit ihtiyacı ve başarısızlık yaylı enjektöre göre daha yüksekti. Yazarlar gebe hastada yaylı enjektörü son noktanın netliği, kullanım kolaylığı ve başarı bakımından üstün buldu (Kartal 2017).

Bilgisayarlı basınç ölçümüyle, en az iki başarısız denemeden sonraki 56 zor obstetrik vakanın hepsinde tek denemede başarı bildirildi (Capogna 2018). Ağrı kliniğindeki bir seride %10 yanlış negatif görüldü: uç aralıkta olduğu hâlde cihaz aralığa girildiğini göstermedi (Carassiti 2022). Başka bir vaka serisi de yayımlandı (Helf 2019).

Kateterin yeri nasıl teyit edilir?

Epidural stimülasyon testi ve epidural basınç dalgası analizi, kateterin ya da iğnenin epidural aralıkta olduğunu doğrulamaya yardım eder; ikisi de damar içi yerleşimi güvenilir biçimde göstermez (Pinho 2023). Ultrason girişimden önce seviyeyi, orta hattı ve derinliği gösterir; floroskopi ve kontrast ağrı kliniğinde yayılımı görüntüler.

• Epidural stimülasyon testi. Kateterden düşük akım verilir, kas yanıtı izlenir. Bir meta-analizde duyarlılık %95 bulundu; özgüllük belirlenemedi. Test tel destekli kateter ve uygun sinir stimülatörü gerektirir, lokal anestezikten etkilenir ve damar içi yerleşimi güvenilir biçimde göstermez (Pinho 2023).
• Epidural basınç dalgası analizi. İğne ya da kateter ucundaki basınç bir basınç dönüştürücüyle izlenir; uç epidural aralıktaysa atımlı bir dalga görülür (Hong 2018). Bir meta-analizde duyarlılık %90, özgüllük %88 bulundu. Yöntem damar içi ve intratekal kateteri ayırt etmez; yazarlar yanlılık riskinin yüksek olduğunu belirtir (Pinho 2023).
• Ultrason. Seviye, orta hat ve derinlik girişimden önce işaretlenir. Doğumda yapılan bir çalışmada ilk denemede başarı ultrasonla %85,7, palpasyonla %59,5 idi (Bae 2023); başka bir çalışmada oranlar %67,27 ve %40 oldu (Nassar 2015).
• Floroskopi ve kontrast. Kontrastın yayılımı görüntülenir; ağrı kliniğinde, epidural steroid enjeksiyonunda kullanılır. Servikal epidural steroid enjeksiyonu üzerine bir çalışmada LOR %29,5 oranında yanlış pozitif verdi (Hong 2018).

Yöntemler yan yana: hangisi nasıl çalışır?

Tablo, her yöntemin çalışma ilkesini, nerede kullanıldığını ve kanıt notunu bir arada gösterir.